特殊健康服务协议

协议编号：HYGY-TS-2026-___________
签订日期：___________年___________月___________日

甲方（服务提供方）：深圳华厦国颐中医诊所

医疗机构执业许可证号：____________________

法定代表人/负责人：赵军

地址：深圳市宝安区沙井街道沙蚝社区街尾塘一巷5号

乙方（服务接受方·患者）：____________________

性别：_____   出生日期：___________   年龄：_____

联系电话：____________________

身份证号：____________________

丙方（家属/监护人）：____________________

与乙方关系：____________________

联系电话：____________________

⚠ 重要提示——请务必仔细阅读：
1. 本协议适用于患有难治性疾病、慢性顽固性疾病或经多方治疗效果不佳的患者；
2. 中医调理为整体性、渐进性治疗，不承诺100%治愈，不保证特定疗效；
3. 本协议须患者本人自愿签署，并由直系家属（配偶/父母/成年子女）作为丙方联署同意；
4. 如患者不具备完全民事行为能力，由其法定监护人全权签署。

第一章 总则

第一条 乙方经自行了解并向甲方咨询后，自愿选择接受甲方提供的中医特色健康调理服务，针对如下健康状况：

乙方自述主要健康问题：
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第二条 乙方确认并理解：

  1. 中医调理属于传统医学范畴，其理论基础（阴阳五行、气血津液、脏腑经络等）与现代医学（西医）分属不同理论体系；
  2. 甲方提供的服务为中医养生调理及辅助康复服务，不替代、不排斥现代医学的诊疗建议；
  3. 乙方有权随时就自身健康状况咨询其他医疗机构，甲方鼓励乙方保持与西医主管医生的沟通。

第二章 服务方案

第三条 调理方案

经中医四诊（望、闻、问、切），结合乙方具体情况，双方约定调理方案如下：

项目内容
调理周期共 _____ 个疗程，每个疗程 _____ 天/周
调理方式□ 经方内服 □ 针灸 □ 推拿理疗 □ 艾灸 □ 拔罐 □ 药膳食疗 □ 富氢水辅助 □ 其他：________
就诊频率每周 _____ 次 / 每疗程 _____ 次
服务费用¥__________元/疗程，共计 ¥__________元
费用支付□ 一次性付清 □ 按疗程支付（每疗程开始前支付）

第四条 观察指标

双方约定，以以下可量化的数值指标作为调理进程的参考依据（非疗效保证标准）：

指标名称调理前基线值目标方向检测方式
_____________________□提升 □降低 □稳定□体检 □自测 □中医评估
_____________________□提升 □降低 □稳定□体检 □自测 □中医评估
_____________________□提升 □降低 □稳定□体检 □自测 □中医评估

上述指标仅作为调理进程的观察参考，不作为甲方的疗效承诺或保证标准。

第三章 知情同意与风险告知

⚠ 风险告知（请逐条确认）：

第五条 乙方及丙方确认已知晓并理解以下事项：

  1. 疗效不确定性：中医调理效果因个体差异（体质、年龄、病程、生活习惯、心理状态等）而异，甲方不承诺特定的治疗效果，不保证100%改善或治愈；
  2. 调理过程中的正常反应：中医调理可能出现瞑眩反应（如短暂不适加重、排病反应等），属于中医理论中的正常调理现象，通常在3-7天内自行缓解；
  3. 针灸/推拿风险：针灸可能出现轻微出血、淤青、短暂酸胀；推拿可能出现短暂肌肉酸痛。上述均为常见正常反应。极少数情况下可能出现晕针、滞针等，甲方将立即停止施术并采取急救措施；
  4. 中药风险：甲方开具的方剂均使用符合国家标准的中药饮片，但个体对中药的反应存在差异。如服用后出现明显不适，应立即停用并联系甲方或就近就医；
  5. 不替代现代医学：本协议项下的中医调理不替代现代医学（西医）的诊疗。如乙方病情出现急性加重、危急症状，应立即前往综合医院急诊科就诊；
  6. 生活方式配合：中医调理效果与乙方的饮食、作息、情绪、运动等生活方式密切相关。乙方应积极配合甲方的生活方式建议，否则可能影响调理效果。

第四章 双方权利义务

第六条 甲方义务

  1. 由具备合法执业资质的中医医师提供诊疗服务；
  2. 如实记录乙方的健康状况变化，建立完整的服务档案；
  3. 在调理过程中如发现乙方健康状况出现显著异常或恶化，及时告知乙方并建议就医；
  4. 对乙方健康信息严格保密，未经乙方书面同意不得向任何第三方透露（法律法规要求除外）；
  5. 所用中药饮片须符合国家药品标准，杜绝使用假药劣药。

第七条 乙方及丙方义务

  1. 如实告知甲方自身的全部病史、过敏史、正在服用的药物、既往治疗经历等信息；
  2. 按约定时间就诊，因故不能就诊的，至少提前24小时告知；
  3. 严格遵医嘱服药及配合调理，不得自行增减药量或擅自合并使用其他药物；
  4. 如实反馈每次调理后的身体反应和变化；
  5. 按约定支付服务费用。

第五章 风险规避与责任约定

⚠ 责任限定条款：以下条款为双方在充分协商基础上，为明确责任边界、规避法律风险而订立。请仔细阅读并确认。

第八条 免责情形

出现下列情形之一，甲方不承担赔偿责任：

  1. 乙方隐瞒重要病史、过敏史、用药史，导致甲方在不知情的情况下采取不当调理方案的；
  2. 乙方未遵医嘱，自行增减药量、停药、或合并使用其他来源药物导致不良后果的；
  3. 乙方在调理期间大量饮酒、熬夜、暴饮暴食等明显违背健康生活方式导致效果不佳或加重的；
  4. 因不可抗力（自然灾害、突发公共卫生事件等）导致无法继续提供服务的；
  5. 中医调理过程中出现的正常瞑眩反应及针灸/推拿常见轻微反应的。

第九条 争议处理

  1. 双方发生争议时，应首先友好协商解决；
  2. 协商不成的，可共同委托具有中医临床鉴定资质的第三方机构进行医疗评估；
  3. 仍无法解决的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼；
  4. 双方同意，任何索赔主张的金额上限不超过乙方已支付的本协议服务费用总额。

第六章 协议的变更与解除

第十条 协议变更

调理过程中如需调整方案（如增加疗程、更换调理方式等），须双方协商一致并签署书面补充协议。

第十一条 协议解除

  1. 乙方（及丙方）有权在任何时候单方解除本协议，甲方按实际已提供服务的疗程/次数结算费用，余款在15个工作日内无息退还；
  2. 如乙方连续3次无故缺席约定就诊，甲方有权暂停服务并书面催告。催告后7日内仍未响应的，甲方有权单方解除协议，已支付费用不予退还；
  3. 如甲方因自身原因无法继续提供服务（如医师离职且无替代人选），应全额退还乙方未消费的服务费用。

第七章 其他

第十二条 本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，具有同等法律效力。

第十三条 本协议未尽事宜，三方可另行签订补充协议。

✔ 华厦国颐承诺：
我们秉持"让更多人预防未病、重视健康"的初心，以专业、诚信、负责的态度对待每一位患者。但凡超出我们能力范围的病情，我们会坦诚告知并建议转诊——不夸大疗效、不隐瞒风险、不乱收费。这是我们作为医者的底线。

—— 三方签署 ——

甲方（盖章）：

深圳华厦国颐中医诊所

日期：

乙方（患者签字并按手印）：

确认自愿接受本协议服务方案

日期：

丙方（家属签字并按手印）：

与乙方关系：________

日期：

丙方知情同意确认书（家属/监护人）

本人 __________________（身份证号：__________________），系乙方的 __________________（关系）。

本人已详细阅读本协议全部条款，充分理解本次中医调理的目的、方法、可能的风险及预期效果的不确定性。本人确认：

  1. 乙方系自愿接受本次中医调理服务；
  2. 本人理解并同意本协议的免责条款及责任限定条款；
  3. 本人将在整个调理过程中关注乙方的健康状况，如出现异常及时与甲方沟通。

丙方（家属/监护人）签字并按手印：____________________

日期：___________年___________月___________日